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冠心病心律失常是指冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者因心肌缺血、壞死或纖維化導(dǎo)致的心臟電活動異常,主要表現(xiàn)為心悸、胸悶、頭暈等癥狀。冠心病心律失??赡芘c心肌缺血、心肌梗死、心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、藥物副作用等因素有關(guān)。
1. 心肌缺血
冠狀動脈狹窄或痙攣導(dǎo)致心肌供血不足,影響心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的正常功能。心肌細(xì)胞缺氧時,鈉鉀泵活性下降,動作電位傳導(dǎo)延遲,易引發(fā)房性早搏、室性早搏等心律失常?;颊呖赡艹霈F(xiàn)心前區(qū)壓榨樣疼痛,疼痛可向左肩背部放射。治療需改善心肌供血,可遵醫(yī)囑使用單硝酸異山梨酯緩釋片、阿托伐他汀鈣片、鹽酸地爾硫卓緩釋膠囊等藥物。
2. 心肌梗死
冠狀動脈完全閉塞導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死,壞死區(qū)域形成異常電傳導(dǎo)通路。急性心肌梗死時,心室肌細(xì)胞鉀離子外流增加,易誘發(fā)室性心動過速甚至心室顫動。典型表現(xiàn)為持續(xù)劇烈的胸痛伴冷汗、瀕死感。需緊急再灌注治療,可選用注射用重組人尿激酶原、鹽酸替羅非班氯化鈉注射液等,后期可口服琥珀酸美托洛爾緩釋片控制心律。
3. 心力衰竭
長期心肌缺血導(dǎo)致心室重構(gòu),心肌纖維化使電傳導(dǎo)不均一。左心室擴(kuò)大時牽拉浦肯野纖維,易產(chǎn)生折返性心律失常?;颊叱S袆诹π院粑щy、夜間陣發(fā)性呼吸困難。治療需改善心功能,可選用酒石酸美托洛爾片、螺內(nèi)酯片、鹽酸胺碘酮片等藥物,同時限制鈉鹽攝入。
4. 電解質(zhì)紊亂
血鉀異常是冠心病患者常見誘因,低鉀血癥時心肌細(xì)胞靜息電位降低,興奮性增高;高鉀血癥則抑制傳導(dǎo)系統(tǒng)。鎂離子缺乏可增強(qiáng)洋地黃毒性,誘發(fā)多形性室速?;颊呖赡馨榧o力、腹脹等癥狀。需定期監(jiān)測電解質(zhì),輕度紊亂可通過口服氯化鉀緩釋片、門冬氨酸鉀鎂片糾正。
5. 藥物因素
部分冠心病治療藥物如洋地黃類、抗心律失常藥本身具有致心律失常作用。地高辛中毒時易出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯伴室性早搏二聯(lián)律?;颊呖赡苡幸曃锬:?、惡心等前驅(qū)癥狀。需立即停藥并監(jiān)測血藥濃度,嚴(yán)重時使用地高辛特異性抗體片段注射液。
冠心病心律失常患者應(yīng)保持低鹽低脂飲食,每日鈉鹽攝入不超過5克,避免濃茶咖啡等刺激性飲品。規(guī)律進(jìn)行有氧運(yùn)動如步行、太極拳,運(yùn)動時心率控制在最大心率的60-70%。隨身攜帶硝酸甘油片應(yīng)急,定期復(fù)查動態(tài)心電圖。出現(xiàn)心悸伴暈厥、持續(xù)胸痛時需立即就醫(yī),避免自行調(diào)整抗心律失常藥物劑量。
危險性心律失常主要包括室性心動過速、心室顫動、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等。這些心律失??赡軐?dǎo)致血流動力學(xué)紊亂,嚴(yán)重時可引發(fā)暈厥、猝死等后果,需及時就醫(yī)干預(yù)。
室性心動過速是指起源于心室的心動過速,心率通常超過100次/分。可能與心肌缺血、心肌病、電解質(zhì)紊亂等因素有關(guān),患者常出現(xiàn)心悸、胸悶、頭暈等癥狀。急性發(fā)作時可使用利多卡因注射液、胺碘酮片等藥物控制,反復(fù)發(fā)作者需考慮射頻消融術(shù)或植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器。
心室顫動是最危險的心律失常,心室肌出現(xiàn)無序電活動導(dǎo)致心臟無法有效收縮。常見于急性心肌梗死、心肌病等,表現(xiàn)為意識喪失、脈搏消失,需立即進(jìn)行電除顫搶救。預(yù)防性治療包括β受體阻滯劑如美托洛爾緩釋片、胺碘酮片等抗心律失常藥物。
尖端扭轉(zhuǎn)型室速是一種特殊類型的多形性室速,心電圖表現(xiàn)為QRS波群振幅和軸呈周期性改變。多由QT間期延長引起,可能與低鉀血癥、遺傳性長QT綜合征或某些藥物有關(guān)。急性期需靜脈注射硫酸鎂注射液,長期管理需糾正電解質(zhì)紊亂并避免使用延長QT間期的藥物如索他洛爾片。
高度房室傳導(dǎo)阻滯指心房沖動傳導(dǎo)至心室顯著延遲或完全阻斷,三度房室傳導(dǎo)阻滯最為嚴(yán)重。病因包括心肌炎、心肌梗死、退行性變等,患者可出現(xiàn)頭暈、黑矇、暈厥等癥狀。癥狀明顯者需植入永久起搏器,臨時可用異丙腎上腺素注射液維持心率。
病態(tài)竇房結(jié)綜合征是竇房結(jié)功能減退引起的心律失常綜合征,表現(xiàn)為嚴(yán)重竇性心動過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯等。常見于老年人、心肌病患者,癥狀包括乏力、頭暈、暈厥等。有癥狀者需植入永久起搏器,藥物如阿托品注射液僅作為臨時應(yīng)急使用。
對于確診或疑似危險性心律失常的患者,應(yīng)避免劇烈運(yùn)動、情緒激動等誘因,戒煙限酒,保持規(guī)律作息。日常需遵醫(yī)囑定期復(fù)查心電圖或動態(tài)心電圖監(jiān)測,服用抗心律失常藥物時不可自行調(diào)整劑量。若出現(xiàn)心悸加重、暈厥前兆等癥狀需立即就醫(yī),植入起搏器或除顫器者需注意避免強(qiáng)磁場環(huán)境。建議低鹽低脂飲食,控制血壓血糖,肥胖者需減輕體重以降低心臟負(fù)荷。
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