乙肝“大三陽”感染者可以觀察一段時間

我國2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》中指出：“在HBV感染自然史中，部分ALT升高的HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者在隨訪過程中隨著肝內(nèi)炎癥活動的減輕，可出現(xiàn)自發(fā)的HBeAg血清學轉(zhuǎn)換，ALT恢復正常。因此，對于ALT升高的HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者可以先觀察3～6個月，如未發(fā)生自發(fā)性的HBeAg血清學轉(zhuǎn)換且ALT持續(xù)升高，再考慮開始抗病毒治療?！?/p>

根據(jù)乙肝病毒感染的自然史，e抗原陽性的免疫耐受期乙肝病毒感染者突然發(fā)生ALT升高，通常是免疫清除的發(fā)生。對于HBeAg陽性的患者，有些可能會發(fā)生自發(fā)性HBeAg血清學轉(zhuǎn)換。對于發(fā)生了自發(fā)性HBeAg血清學轉(zhuǎn)換的患者，則不需要再抗病毒治療了。

但是，自發(fā)性HBeAg血清學轉(zhuǎn)換的發(fā)生率較低，只有大約1.1%～9%。一般來說，年齡較輕，ALT較高(>150 U/L)，且HBV DNA和HBeAg動態(tài)觀察下降較快的患者，預測自發(fā)性HBeAg血清學轉(zhuǎn)換的可能性較大。因此，對于年齡較輕、HBeAg陽性且沒有肝硬化的患者，可以觀察一段時間，監(jiān)測ALT、HBV DNA和HBeAg，看看是否能發(fā)生自發(fā)的HBeAg血清學轉(zhuǎn)換。

如果發(fā)生HBeAg血清學轉(zhuǎn)換，說明感染者已經(jīng)進入非活動期，大多數(shù)預后較好，可不必治療。但是，年齡>30歲，持續(xù)ALT升高，HBV DNA和HBeAg水平?jīng)]有下降趨勢者，自發(fā)性HBeAg血清學轉(zhuǎn)換的可能性較小，應該盡早給予抗病毒治療。

根據(jù)我的經(jīng)驗，一般觀察1～2個月便可以看出。如果在1～2個月內(nèi)，HBV DNA不下降者，自發(fā)性HBeAg血清學轉(zhuǎn)換的可能性較小。還有，ALT較低(<150 U/L)的患者，體內(nèi)免疫清除的力度往往不夠，不能有效地抑制病毒，自發(fā)性HBeAg血清學轉(zhuǎn)換的可能性也較小。

另外，有些乙肝病毒感染者檢查的頻率不夠，1年才檢查一次，偶然發(fā)現(xiàn)的ALT升高，但實際上肝功能異常早已發(fā)生，這類患者大多不可能出現(xiàn)自發(fā)性HBeAg血清學轉(zhuǎn)換，等待下去往往導致肝臟更嚴重的損傷和纖維化，應該及時抗病毒治療。

乙肝“小三陽”感染者發(fā)現(xiàn)肝功能異常應及時治療

對于e抗原陰性的乙肝病毒感染者，一旦出現(xiàn)肝功能異常，HBV DNA升高，則應立即開始抗病毒治療，不應該拖延或觀察。HBeAg陰性的慢性乙型肝炎屬于乙肝病毒感染自然史中的第四期——再活動期。乙肝病毒為了“逃逸”免疫系統(tǒng)的攻擊，想出辦法“喬裝打扮”一番，把免疫系統(tǒng)認識的e抗原去掉，使自己變了樣子，成為一種前C區(qū)或C區(qū)的變異的病毒。

病毒變異后，在感染者的血清中不能檢測出e抗原，但病毒還具有復制能力，乙肝病毒DNA陽性，感染者常伴有持續(xù)性或間歇性血清氨基轉(zhuǎn)移酶升高。這類患者一般年齡較大，盡管ALT和HBV DNA水平往往低于HBeAg陽性慢性乙型肝炎，ALT會持續(xù)波動，自發(fā)性緩解的可能很小，而且其肝臟病變常是在經(jīng)過免疫清除期肝臟病變的基礎上發(fā)生，往往更嚴重，如果不及時治療，常常會發(fā)展成肝硬化，甚至發(fā)生肝癌。

因此，我國2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》對HBeAg陰性慢性乙型肝炎的治療指征更寬，一旦出現(xiàn)ALT升高或符合慢性乙型肝炎治療的適應證則立即開始治療。